Kostenerstattungsverfahren nach § 13,3 SGB V

Wenn Sie gesetzlich versichert sind, übernimmt Ihre Krankenkasse (KK) nicht nur die Kosten für Psychotherapie bei Psychotherapeuten mit KV-Zulassung, sondern unter bestimmten Bedingungen bei allen approbierten Psychotherapeuten. Ihre KK übernimmt die Kosten in solchen Fällen jedoch nur, wenn sie diesem Vorgehen vor Therapiebeginn schriftlich zugestimmt hat.

Wie müssen Sie vorgehen, um diese Vorraussetzungen zu erfüllen?

1. Schritt: Kontaktieren Sie Ihre Krankenkasse

Nehmen Sie Kontakt mit einem Sachbearbeiter Ihrer KK auf und lassen Sie sich erläutern, wie Sie erfolgreich einen Antrag auf Kostenerstattung für Psychotherapie stellen. Fragen Sie, ob Ihre KK eine Notwendigkeitsbescheinigung benötigt und wer sie ausstellen soll.

Viele Sachbearbeiter verhalten sich gegenüber dem Kostenerstattungsverfahren zunächst vollkommen ablehnend und nennen Ihnen andere Therapeutenlisten oder Therapieplatzvermittlungsstellen. Bleiben Sie hartnäckig: Sie haben einen Rechtsanspruch auf Kostenerstattung (§13 Abs. 3 SGB V), wenn Sie die folgenden Voraussetzungen nachweisen können.
 

2. Schritt: Sammeln Sie Psychotherapieablehnungen

Rufen Sie (ca. 10) Psychotherapeuten in Ihrer Nähe an, die Ihnen von Ihrer KK genannt werden und lassen Sie sich von diesen bestätigen, dass sie aufgrund mangelnder Kapazitäten zeitnah (innerhalb der nächsten 6 Wochen) keinen weiteren Klienten aufnehmen können. Lassen Sie sich das schriftlich bestätigen oder dokumentieren Sie die Telefonate (Datum, Uhrzeit und Ergebnis des Gesprächs)

Einem Gerichtsurteil (Rechtsquellen: BSG Az. 6 RKa 15/97) zufolge ist es Sache der Kassenärztlichen Vereinigungen und der KK, einen Psychotherapeuten zur Verfügung zu stellen, nicht Aufgabe des Patienten, sich einen Platz zu suchen!

Bei ca. 10 erfolglosen Anbahnungsversuchen einer Therapie innerhalb der angemessenen Frist und Entfernung vom Wohnort haben Sie folglich Anspruch auf Kostenerstattung einer außervertraglichen Psychotherapie. Im Einzelfall können Sie mit Ihrem Sachbearbeiter auch niedrigere Hürden vereinbaren!
 

3. Schritt: Holen Sie eine "Notwendigkeitsbescheinigung" ein

Dies erfordert einen Besuch bei Ihrem Hausarzt oder Psychiater/Nervenarzt. Bitten Sie ihn darum, dass er Ihnen in einer kurzen schriftlichen Stellungnahme die Notwendigkeit einer psychotherapeutischen Behandlung bescheinigt.
 

4. Schritt: Stellen Sie den Antrag auf Psychotherapie

Wenn ihre Unterlagen vollständig sind, stellt ihr behandelnder Psychotherapeut für Sie einen Antrag auf Kostenerstattung der Psychotherapie, in dem er auf Ihre Belege verweist, dass momentan in Ihrer Nähe kein Psychotherapiebeginn möglich ist, die Behandlung aber in seiner Praxis sofort beginnen könnte. Beantragt wird in dem Schreiben an die KK die Bewilligung außervertraglicher probatorischer Sitzungen und einer Psychotherapie bei .... Dem Antrag wird dann die Notwendigkeitsbescheinigung beigefügt.

In einem letzten Schritt prüft ein Gutachter den Bericht Ihres Therapeuten auf Basis der Psychotherapierichtlinien und gibt Ihrer KK im positiven Fall eine Empfehlung zur Kostenübernahme. Hier ist unter anderem relevant, dass Ihre Symptome keine erkennbaren somatischen Ursachen haben dürfen, biografisch belastende und fördernde Faktoren deutlich werden müssen oder auch, dass der Krankheitsverlauf und die Vorbehandlungen klar aus dem Bericht hervorgehen sollen. Sie können durch die detaillierte Informierung Ihres Therapeuten zur Kostenübernahme beitragen.

Hinweis: Nach seiner Verabschiedung durch den Bundestag ist mit dem 26.2.2013 das „Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patienten und Patentinnen“, kurz Patientenrechtegesetz, in Kraft getreten. (siehe auch News-Meldung vom 14.05.2013)
Zur Bearbeitung von Behandlungsanträgen – und damit auch für Anträge im Rahmen von Kostenerstattungsverfahren – wird den (gesetzlichen) Krankenkassen eine Frist von bis zu fünf Wochen gesetzt. Sollte diese Frist ohne hinreichende Begründung versäumt werden, ist der Patient berechtigt, die beantragten Leistungen in Anspruch zu nehmen, und seine Krankenkasse dann in der Folge verpflichtet, die entstehenden Kosten zu übernehmen.

Die Nachfrage bei einzelnen Krankenkassen ergab:

AOK Nordost (Anruf am 05.08.2015)

Grundsätzlich ist eine Antragsstellung möglich. Die Kostenerstattung wird häufig aber nur in absoluten Ausnahmefällen genehmigt. Ein schriftlicher Antrag muss eingereicht werden. Ein schriftlicher Antrag muss eingereicht werden, dieser wird gegebenenfalls durch den MDK geprüft. Der Nachweis für die medizinische Notwendigkeit einer Psychotherapie kann vom Hausarzt ausgestellt werden, es muss aber ein Konsiliarbericht vorliegen.
 

Barmer GEK (Anruf am 05.08.2015)

Auch hier muss ein schriftlicher Antrag gestellt werden, am besten gleich an den Sachgebietsleiter, da die Sachbearbeiter gern gleich alles ablehnen. Wichtig ist die Erstellung eines möglichst konkreten Therapieplans von Seiten des Therapeuten. Hier ist es wohl auch möglich, die Kostenerstattung nur auf die Psychotherapie zu beschränken.
 

DAK Gesundheit (Anruf am 05.08.2015)

Grundsätzlich nur in Einzelfällen mit medizinscher Notwendigkeitsbescheinigung möglich, dafür muss ein schriftlicher Antrag gestellt werden. Die DAK verlangt mindestens 10 Psychotherapieablehnungen und die Krankenkasse behält sich vor, die Verfügbarkeit von geeigneten Psychotherapeuten zu überprüfen und gegebenenfalls den Klienten anderweitig zu vermitteln.
 

Techniker Krankenkasse (Anruf am 05.08.2015)

Es muss ein schriftlicher Antrag gestellt werden, in dem die ergebnislose Suche nach einem Therapeuten dokumentiert sein muss, des Weiteren muss die ärztliche Verordnung für eine Psychotherapie sowie ein Qualifikationsnachweis Therapeuten enthalten sein. Die TK prüft dann die Verfügbarkeit von Therapieplätzen im Umkreis des Klienten und entscheidet im Folgenden über den Antrag. Kostenerstattung ist entweder für alle Leistungsbereiche oder auch nur für ambulante Leistungen (nicht aber für nur Psychotherapie) möglich. Kostenerstattung kommt nur für Leistungen in Frage, die auch bei einer Vertragsbehandlung als Sachleistung beansprucht werden können. Leistungen, die nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Kassen gehören, darf auch die TK im Rahmen der Kostenerstattung nicht übernehmen.
 

IKK classic (Anruf am 05.08.2015)

In dem schriftlichen Antrag muss der Behandlungsplan enthalten sein (Welches Therapieverfahren soll durchgeführt werden? Wie viele Sitzungen werden veranschlagt? Auf Grund welcher Diagnose besteht die Notwendigkeit einer Psychotherapie?). Sollte in der Vergangenheit bereits eine Therapie auf Grund der gleichen Diagnose erfolgt sein, wird der Antrag an einen medizinischen Gutachter weitergeleitet, der im Folgenden über den Antrag entscheidet.
 

BKK vor Ort (Anruf am 05.08.2015)

Die BKK vor Ort übernimmt die Kosten der ambulanten psychotherapeutischen Behandlung in vollem Umfang. Der schriftliche Antrag muss unter anderem Qualifikationsnachweise des Therapeuten sowie den Registereintrag in der KZV (Kassenärztliche Vereinigung) enthalten, des Weiteren wird eine ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung verlangt sowie mindestens fünf Psychotherapieablehnungen.
 

Rat für Therapeutinnen und Therapeuten:

Wenn Sie Mitglied des Bundesverbandes Deutscher Psychologinnen und Psychologen e.V. (BDP) sind, haben Sie die Möglichkeit einer kostenlosen Rechtsberatung.

Ihre Ansprechpartner in Sachen Rechtsberatung:
Rechtsanwältinnen Doris Lembke und Anja Kahlscheuer: 0228- 98731- 27


Grundsätzliches zur Information an die Klientinnen und Klienten

Je mehr Therapieplatzablehnungen man genau nachweisen kann, desto hilfreicher ist es für die Antragsstellung. Oftmals werden bereits für die Probatorik-Sitzungen folgende Unterlagen benötigt:

Qualifikationsnachweis des Therapeuten für eine Therapie im Sinne eines Richtlinienverfahrens